MELDPLICHT.

Vraag:
Wat is een voorval waar de individuele meldplicht voor geldt?
Antwoord:
Een verplicht te melden voorval is een operationele onderbreking, defect, fout of andere onregelmatigheid waardoor de vliegveiligheid wordt of kan worden beïnvloed , maar zonder dat sprake is van een (luchtvaart) ongeval of ernstig (luchtvaart)incident. Een verplichte melder meldt in ieder geval de voorvallen die zijn opgenomen in de bijlagen I en II behorend bij de Regeling melding voorvallen in de burgerluchtvaart en de respectievelijke aanhangsels bij die bijlagen. Voor een Lijst van te melden voorvallen zie Bijlage 1 van EU Richtlijn 2003/42 http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/nl/oj/2003/l_167/l_16720030704nl00230036.pdf

Vraag:
Wat is het verschil tussen een incident en voorval?
Antwoord:
Deze termen worden vaak door elkaar gebruikt. Alles is in principe een voorval, maar een voorval kan een klein incident zijn en bij een ongeval heeft zich persoonlijk letsel of erger voorgedaan.

Vraag:
Wanneer is een scheurtje/deuk een voorval?
Antwoord:
Wanneer de klacht via SRM opgelost wordt, is het geen voorval. Wel als het een scheur betreft buiten SRM, of wanneer het duidelijk is dat een scheur er al langer zit en deze eerder opgemerkt had moeten worden bij geplande inspecties. Algemene regels is: bij twijfel altijd melden.

Vraag:
Bij niet melden kun je een boete krijgen. Net werd er gezegd dat iedereen een voorval moet melden, ook als het om meerdere personen gaat die 1 voorval melden. Stel dat er 1 persoon een voorval niet meldt en de anderen wel, krijgt die persoon dan een boete?
Antwoord:
Een boete is het uiterste geval, het doel is om te leren van alle voorvallen.

Vraag:
Geeft het ABL feedback aan de melder dat er een melding is ontvangen?
Antwoord:
Ja, bij individuele meldingen wel (mits naam en adresgegevens bekend zijn). Als je faxt, geef dan wel duidelijk aan of je feedback wilt dat je melding is ontvangen. Bij meldingen via de werkgever, dan zelf hiervan vergewissen.
Noot KLM: Als melding in occurrences database op Toolbox staat, kun je ervan uitgaan dat deze aan ABL doorgegeven is.

Vraag:
Hoe gaat het bij een IT-storing o.i.d., is dat verantwoordelijkheid melder en loopt deze dan kans op een boete?
Antwoord:
Houd het doel van het ABL voor ogen van verzamelen info t.b.v. trendanalyse. Een boete is daarbij een uiterst middel. KLM en het ABL hebben contact over eventuele IT-storingen of andere twijfels bij communicatie.

Vraag:
KLM heeft tot nu toe bepaalde meldingen eruit gefilterd en dus niet doorgegeven. Moet alles daarom opnieuw gemeld worden?
Antwoord:
Dit probleem is al opgelost door QA, vanaf 1 januari 2007 is alles opgestuurd. Als KLM verzuimt iets door te geven dan rekent het ABL dit allereerst KLM aan en niet het individu.

Vraag:
Waarom moeten meerdere personen 1 voorval melden?
Antwoord:
Dit heeft te maken met de meldplicht die Certifying Staff heeft. Ook kunnen meerdere meldingen verschillende invalshoeken van het gebeurde belichten. In de praktijk geldt: als de groep zeker stelt dat in ieder geval 1 de melding heeft gedaan, dan is het ABL in principe voldoende geïnformeerd.

Vraag:
Waar haalt het ABL de expertise vandaan om analyse te doen?
Antwoord:
Vanuit het ABL+ (met vertegenwoordigers uit de sector, o.a. Ruud Wittebol namens KLM, Rob Swankhuizen namens NVLT). Elke 14 dagen komen er experts op luchtvaartgebied bij elkaar en er kunnen aan interne of externe deskundigen (ingehuurd) vragen gesteld worden. Bijvoorbeeld bij het NLR en TNO.

Vraag:
Analyse van trends is altijd achteraf. Wat als er een melding een situatie betreft die direct handelen vereist?
Antwoord:
In zo’n geval moet je (naast de occurrence melding) ook je direct leidinggevende informeren. Die kan dan bepalen welke actie er genomen dient te worden, en er voor zorgen dat dit ook gebeurt.

Vraag:
Hoe leidt een analyse tot procesverbetering?
Antwoord:
ABL kan obv analyses van alle meldingen tot aanbevelingen komen. Deze zullen dan bijvoorbeeld door de luchtvaart sector opgevolgd moeten worden.

Vraag:
Hoe krijgen wij de jaarlijkse rapportage van het ABL?
Antwoord:
Deze wordt het eerste kwartaal van 2008 gepubliceerd op www.ivw.nl en verder zullen er ook papieren exemplaren worden verspreid. We zullen via QA voor een stapel boekjes bij E&M zorgen.

Vraag:
Wordt melder bij een vermoeden bij het ABL dat er sprake is van opzet/grove nalatigheid, geïnformeerd dat het ABL het gemelde voorval aan Openbaar Ministerie (OM) doorgeeft?
Antwoord:
Nee, het OM heeft besloten dat dit niet gebeurt omdat dit de rechtsgang zou kunnen belemmeren. Het ABL zal meestal wel eerst bij melder vragen om meer informatie, om vermoeden goed te onderbouwen. En binnen het IVW (waar het ABL onderdeel van is) wordt dit vanuit ABL eerst aan de Hoofdinspecteur gemeld. Deze besluit of hij het doorgeeft aan de Inspecteur-Generaal. Deze toetst nogmaals of het vermoeden van ABL terecht is. Pas dan wordt het Openbaar Ministerie door deze Inspecteur Generaal geïnformeerd.

Vraag:
Neemt het Openbaar Ministerie de melding van een occurrence mee als bewijs?
Antwoord:
Het Openbaar Ministerie zal proberen alles te gebruiken. Een verdachte heeft het recht om niet tegen zichzelf te getuigen, dus als een melding over het handelen van jezelf gaat, dan mag dit niet gebruikt worden. De verdachte mag zwijgen maar de getuige moet antwoorden. Het antwoord van de getuige mag dan weer niet tegen de getuige zelf worden gebruikt.

Vraag:
Bij de PH-BTC is de betrokken GWK wel degelijk vervolgd.
Antwoord:
Het OM stelt met name vragen wanneer ze vermoeden dat er iets niet klopt. Zij moeten dan een strafrechtelijk onderzoek starten om überhaupt vragen te mogen stellen. Helaas duurt dit vaak ontzettend lang. Boodschap: wees niet bezorgd, ze mogen vragen stellen. Dit is vervelend maar als je je aan procedures en instructies houdt, hoef je je niet direct zorgen te maken. Vragen zullen echt wel gesteld kunnen worden door het OM.

Vraag:
Zijn ze wel deskundig bij het OM?
Antwoord:
Ja, zij hebben hun eigen deskundigen (o.a. door inhuur).

Vraag:
Is het onderzoek van de PH-BTC nu afgerond?
Antwoord:
Er is nog geen formeel bericht dat het onderzoek gesloten is. Eea is inmiddels zo lang geleden dat het wel onwaarschijnlijk is dat dit weer wordt opgepakt. Betrokken GWK is inmiddels wel ontslagen van rechtsvervolging.

Vraag:
Kun je tijdens een onderzoek je licentie kwijtraken en heeft dit financiële gevolgen?
Antwoord:
Dit hangt van de situatie af. In een uiterste geval kan de werkgever schorsen zonder loon en je kunt zelfs vastgezet worden, maar dit hangt natuurlijk van de ernst van de situatie af. Je kunt soms ook gewoon doorwerken. Bij het PH-BTC-onderzoek is gewoon doorgewerkt en hebben zowel KLM als de vakbond geholpen.

Vraag:
Door wie kun je worden aangeklaagd bij fouten?
Antwoord:
De Officier van Justitie van het Openbaar Ministerie is bevoegd om vervolging in te stellen. Om van KLM of ABL informatie te krijgen moet de Officier van Justitie eerst toestemming krijgen van de Rechter Commissaris.

Vraag:
Hoe weet ABL dat er iemand niet gemeld heeft?
Antwoord:
Een voorval staat niet alleen, er zijn vaak meerdere meldingen omtrent één en hetzelfde voorval. Maar wat we niet weten, weten we niet. Waar eerst wel werd gemeld en een stroom meldingen vanuit een bedrijf droogt ineens op, dan valt dat wel op. Dan neemt ABL contact op om te vragen wat er aan de hand is.

Vraag:
De bewaking van de kwaliteit van het werk ligt bij de Certifying Staff. QA controleert niet dagelijks het werk. Meldingen dienen om te leren, waarom krijgt Certifying Staff dan niet direct terugkoppeling?
Antwoord:
De terugkoppeling van analyse door het ABL gaat via de jaarrapportage van het ABL. De terugkoppeling op meldingen door KLM verloopt via USO en QA. Deze doen hun best om de terugmeld-loop helemaal dicht te krijgen. Dit is nog niet optimaal en moet nog beter. Er zijn momenteel diverse vormen van terugkoppeling zoals het Safety magazine (top 10 occurrences), TIP CTB bulletin en Technical Incident Investigation Reports (deze gaan via USO 1 op 1 terug naar melder). Ook gaat er begin 2008 weer een klassikale Continuation Training van start. Daarbij staan bepaalde veel voorkomende meldingen ook op het programma.

Vraag:
We melden ook over gedragingen van andere personen dan alleen E&M medewerkers, hoe gaan we daarmee om? (vb: als vlieger na een vlucht iets rapporteert waaruit blijkt dat de vlucht niet gemaakt had mogen worden).
Antwoord:
Waar nodig wordt er actie genomen. Dit is de reden dat KLM zelf ook alle meldingen wil zien. Er wordt dan met betrokken divisie contact opgenomen.

Vraag:
Hoe zie ik dit terug?
Antwoord:
In eerste instantie is voor Certifying Staff de USO het aanspreekpunt. Deze zorgt dan voor een terugmelding. Als de USO er niet uitkomt, dan neemt de leiding van de Unit het over. Door de introductie van Sentinel (dit is een gedeelde database met E&M, Ground Services, Vliegdienst etc) zijn de meldingen (anoniem) ook voor andere divisies zichtbaar. Recent zijn er een aantal voorbeelden waarbij dit soort meldingen zeer serieus is opgepakt. Vaak kan echter de feedback naar de melder nog beter.

Vraag:
Er is meer terugmelding nodig want dan voelen we ook dat het melden helpt.
Antwoord:
We kunnen niet alles met iedereen delen maar leiding E&M deelt zeker het standpunt dat dit soort informatie gedeeld moet worden met melders en andere betrokkenen. Momenteel loopt er bij VO-P een studie hoe deze terugmelding verbeterd kan worden.

Vraag:
Wat zijn de verhoudingen tussen de meldingen in Nederland in de andere EU-landen?
Antwoord:
Denemarken heeft ongeveer hetzelfde meldingsniveau als Nederland. De nieuwe EU-landen hebben minder meldingen en Groot-Brittannië heeft veel meer meldingen. Om deze cijfers echt te kunnen vergelijken moet je natuurlijk wel corrigeren naar het aantal meldingen per vliegbeweging.

Vraag:
Hoe moeten we omgaan met voorvallen met buitenlandse maatschappijen?
Antwoord:
Als het voorval zich voordoet bij werkzaamheden onder de Nederlandse EASA Part 145-erkenning dan ben je verplicht melding te doen. Voor non EU maatschappijen geldt dus niet de meldplicht op basis van de regeling melding voorvallen in de burgerluchtvaart. Het ABL kan na een vrijwillige melding deze wel doorgeven binnen IVW als input voor SAFA inspectie (Safety Assessment of Foreign Aircraft). KLM wil deze voorvallen allemaal weten. Dus om actie te kunnen nemen, intern altijd alle occurrences melden. Verder kent QA het soort meldingen dat onder de diverse erkenningen van E&M verplicht gemeld moet worden aan buitenlandse autoriteiten. QA zorgt dan voor de melding die autoriteiten (ook betreffende klant zal dan geïnformeerd worden).

Vraag:
Melding van een KLM-er via het occurrence melding systeem op Toolbox is vertrouwelijk. Is KLM verplicht een naam door te geven aan ABL?
Antwoord:
De naam van de melder is alleen zichtbaar voor de USO en QA. Als ABL iets meer informatie nodig heeft mbt een melding (zodat deze goed in hun systeem gezet kan worden) dan wil men soms de naam van de melder weten. In zo’n geval gaat dat altijd via QA. Daar is men wel verplicht om dan deze naam door te geven.

Vraag:
Hoe werkt dit dan als ik intern KLM anoniem wil melden? 
Antwoord:
Via de Unit Safety Officer. Je vult dan het formulier op intranet met de naam van je Unit Safety Officer. Van je melding maak je een print. Op deze print zet je je eigen naam, vervolgens geeft je dit formulier af bij je Unit Safety Officer. Meldingen die niet fysiek met naam van de melder bij de Unit Safety Officer achter worden gelaten, worden niet in behandeling genomen! (ref WPI 0002 item 6.B.2.). Als er vervolgens vragen zijn mbt de melding dat worden deze in eerste instantie aan de USO gesteld.

Vraag:
Moeten we ook melden bij werkzaamheden in het buitenland?
Antwoord:
Als je daar werkt onder de EASA Part 145 erkenning, dan geldt daarvoor ook de meldplicht.

Vraag:
Heeft een monteur meldplicht vanuit de EU richtlijn?
Antwoord:
Nee, door de EU richtlijn heeft alleen Certifying Staff een plicht aan ABL te melden. De monteur wordt wel geacht alle voorvallen te melden volgens Part 145 eisen, op basis van een en hetzelfde WPI.

Vraag:
Als een monteur meldt aan KLM (volgens de Part 145 eisen), gaat dit
dan vervolgens in het systeem van KLM dat wel weer naar het ABL gaat?
Antwoord:
Ja, alle informatie geeft KLM door aan het ABL (zowel verplichte als de vrijwillige meldingen).

Vraag:
IVW doet toch ook inspecties op buitenlandse maatschappijen?
Antwoord:
Ja, dit zijn SAFA inspecties (Safety Assessment of Foreign Aircraft).

Vraag:
Gaan onze meldingen door naar SAFA?
Antwoord:
Alle meldingen die ook o.b.v. 145-verplichting gedaan moeten worden, zet ABL door naar de inspecteurs bij IVW.

Vraag:
Moet je Inflight Shutdown melden? Zo’n voorval is binnen het bedrijf ook al bekend, want dat is uit de ACMS data te halen.
Antwoord:
Ja, de meldplicht geldt voor het individu dat er kennis van heeft.